지원사업 신청서

일반현황
기관명									기관 고유번호 (사업자등록번호)
설립연월일		년 월 일							대표자명
기관 소재지		(도로명주소)
법인명									법인 홈페이지
담당자명(직책)									연락처				(기관)
													(휴대폰)
기관 홈페이지									E-mail
									FAX
종사자 수		합계(①+②)							상근(①)				비상근(②)
		명							명				명
근로장애인 수		명							근로장애인 평균 월급				원
최저임금적용제외 근로장애인 수		명							근로장애인 평균 시급
근로장애인 평균 근로시간		시간							근로장애인 평균 근속연월				ㅇ년 ㅇ개월
생산품목									매출액(‘23년)				원
주요 사업
‘23년 결산	세입	총 계		보조금수입				전입금			후원금수입				사업수입		기타수입
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
	세출	총 계		인건비				관리운영비			사업비				재산조성비		기타지출
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
‘24년 예산	세입	총 계		보조금수입				전입금			후원금수입				사업수입		기타수입
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
	세출	총 계		인건비				관리운영비			사업비				재산조성비		기타지출
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
시설현황
독립건물여부		▢독립건물 ▢복합건물 사용형태
건물사용형태 (복합건물인 경우)		▢공공건물(장애인복지관 등)로 함께 사용 ▢아파트형 공장 ▢기타 민간건물 함께사용 ▢기타( )
건물 소유형태		▢운영법인(또는 시설운영자 개인) 소유 ▢민간건물 임차 ▢지자체소유(지자체소유한 건물의 임차사용 포함) ▢기타 ( )
임차방식 (임차건물인경우)		▢무상임대 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원 ▢기타( )
건축물 용도		▢노유자시설 ▢공장 ▢근린생활1종 ▢근린생활2종 ▢생산작업장 관련시설(창고, 하역장 등) ▢기타 ( )
건물현황		건물구조								건축년도
		면적(실면적)								사용층수				층 건물 층 사용
시설 퇴거 시 개선 내역에 대한 처리						▢ 원상복구 원칙 ▢ 현 상태 유지 원칙 ▢ 기타 :
공사 진행 시 시설 이용자 대책						▢ 있음 (내용 : ) ▢ 없음
지원사업 현황(최근 5년)
지원 연도(기간)			지원처				지원 종류					지원 받은 내용				사업비
2024년(0월 ~ 0월 / 0개월)			복지부													원
2023년(0월 ~ 0월 / 0개월)			ㅇㅇ복지재단													원
																원
																원
																원

설비 내용

1. 신청 설비

(단위: mm 가로*높이*깊이)

순번	설비명(단위)	규격	수량	판매단가	신청금액	자부담금액	자부담비율
1	(예시) 업소용 세탁기(50KG)	1520*1560*1800	1	15,000,000원	10,000,000원	5,000,000원	%
2	(예시) 고압세척기(50KG)	850*650*900	1	10,000,000원	7,000,000원	3,000,000원	%
합계			1	25,000,000원	17,000,000원	8,000,000원	%

* 자부담 제외 최대 2천만원까지 신청 가능하며 신청한 품목 중 일부만 지원될 수 있음
* 설비별 견적서 첨부 필수

구분	□ 신규 □ 추가 □ 교체 (해당하는 항목에 체크)
장비명(단위)	(예시) 업소용 세탁기 (50KG)
현재 문제점 및 설비 필요성	신청하는 설비의 필요성, 현 상황의 문제점 등 상세히 기술
신청한 설비 사용 시 기대효과	기존 설비와의 차이점, 생산량, 매출, 품질개선, 고용계획 등을 구체적인 수치를 포함하여 기술
기존 설비			신청한 설비
지원기관		* 지자체, 후원기관(기업) 등 (자부담은 자부담으로 기입)	자부담 여부	여/부
구입시기		0000년 0월	구입시기(계획)	2024년 월
구입가격		원	판매가격	원
보유수량		개	필요수량	개
실사용 인원		명	실사용 인원(예상)	명
생산량		생산설비인 경우 작성	생산량	생산설비인 경우 작성
사용시간(횟수)			사용시간(횟수)
사용연한			사용연한
설치장소			설치장소
(사진 첨부 1 : 기존 설비 정면)			(사진 첨부 1)
(사진 첨부 2 : 기존 설비 측면)			(사진 첨부 2)
(사진 첨부 3 : 기존 설비 설치장소 전경)			(사진 첨부 3)

2. 상세내용 *순번대로 기재

첨부서류 1. 고유번호증(사업자등록증)

첨부서류 2. 장애인복지시설신고증

첨부서류 3. 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

장애인직업재활시설 기술 설비 지원사업 개인정보 수집·이용 동의서 한국타이어나눔재단 및 한국장애인직업재활시설협회에서 운영하는 본 지원사업은 「개인정보 보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다. 지원사업 운영을 위해 아래와 같이 동의를 받고자 하오니 읽어보시고 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다.
1. 작성 및 제출 내용 사실여부 동의
위 내용은 모두 사실에 근거하여 작성하였으며 작성한 내용과 제출한 서류에서 허위사실이 발견될 경우 향후 한국타이어나눔재단에서 진행하는 모든 지원사업의 대상에서 제외되는 것에 동의합니다.
동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
2. 지원금 외 초과비용 자부담 동의
정해진 지원금을 초과하는 비용은 기관 자부담이며 이에 동의합니다.
동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
3. 결과보고서 제출 동의
기술 설비 구입 및 설치 후 정해진 기한 내에 결과보고서를 제출합니다.
동의함 ( )				동의하지 않음 ( )
4. 개인정보 수집·이용 동의(「개인정보 보호법」 제 15조 및 22조에 따름)
① 개인정보 수집·이용 목적 : 한국타이어나눔재단과 한국장애인직업재활시설협회가 함께하는 ‘장애인 직업재활시설 기술 설비 지원사업’ 사업 운영 및 홍보 ② 개인정보 수집·이용 목적 : 지원사업 운영 및 한국타이어나눔재단 홍보 등의 업무 ③ 개인정보 이용 및 보유기간 : 5년 ④ 수집하는 개인정모 항목 : 담당자명, 담당자 연락처, 담당자 이메일주소, 후기 사진 ⑤ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 사업 지원이 어려울 수 있습니다.
동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
2024년 월 일	신청기관명				(인)	담당자	(인)

* 신청기관 (인)에는 직인을, 담당자 (인)에는 자필서명 또는 날인 필수

첨부서류 4. 재무제표(2021~2023) ※ 재무제표가 없는 경우 결산서 대체

첨부서류 5. 견적서