지원사업 신청서

일반현황
기관명									기관 고유번호 (사업자등록번호)
설립연월일		년 월 일							대표자명
기관 소재지		(도로명주소)
법인명									법인 홈페이지
담당자명(직책)									연락처				(기관)
													(휴대폰)
기관 홈페이지									E-mail
									FAX
종사자수		합계(①+②)							상근(①)				비상근(②)
		명							명				명
근로장애인수		명							근로장애인 평균 급여				원
근로장애인 평균 근로시간		시간							근로장애인 평균 근속연월				ㅇ년 ㅇ개월
생산품목									매출액(‘22년)				원
주요 사업
‘22년 결산	세입	총 계		보조금수입				전입금			후원금수입				사업수입		기타수입
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
	세출	총 계		인건비				관리운영비			사업비				재산조성비		기타지출
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
‘22년 예산	세입	총 계		보조금수입				전입금			후원금수입				사업수입		기타수입
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
	세출	총 계		인건비				관리운영비			사업비				재산조성비		기타지출
		천원		천원				천원			천원				천원		천원
시설현황
독립건물여부		▢독립건물 ▢복합건물 사용형태
건물사용형태 (복합건물인 경우)		▢공공건물(장애인복지관 등)로 함께 사용 ▢아파트형 공장 ▢기타 민간건물 함께사용 ▢기타( )
건물 소유형태		▢운영법인(또는 시설운영자 개인) 소유 ▢민간건물 임차 ▢지자체소유(지자체소유한 건물의 임차사용 포함) ▢기타 ( )
임차방식 (임차건물인경우)		▢무상임대 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원 ▢기타( )
건축물 용도		▢노유자시설 ▢공장 ▢근린생활1종 ▢근린생활2종 ▢생산작업장 관련시설(창고, 하역장 등) ▢기타 ( )
건물현황		건물구조								건축년도
		면적(실면적)								사용층수				층 건물 층 사용
시설 퇴거 시 개선 내역에 대한 처리						▢ 원상복구 원칙 ▢ 현 상태 유지 원칙 ▢ 기타 :
공사 진행 시 시설 이용자 대책						▢ 있음 (내용 : ) ▢ 없음
지원사업 현황
지원 연도(기간)			지원처				지원 종류					지원 받은 내용				사업비
2023년(0월 ~ 0월 / 0개월)			복지부													원
2022년(0월 ~ 0월 / 0개월)																원
																원
																원
																원

설비 내용

1. 신청 설비

(단위: mm 가로*높이*깊이)

순번	설비명(단위)	규격	수량	판매단가	신청금액	자부담금액	자부담비율
1	(예시) 업소용 세탁기(50KG)	1520*1560*1800	1	11,000,000원	8,000,000원	3,000,000원	%
2				원	원	원	%
합계			1	11,000,000원	8,000,000원	3,000,000원	%

* 자부담 제외 최대 1천만원까지 신청 가능하며 신청한 품목 중 일부만 지원될 수 있음
* 설비별 견적서 첨부 필수

구분	교체 / 추가 / 신규 (해당하는 항목만 기재)
장비명(단위)	(예시) 업소용 세탁기 (50KG)
현재 문제점 및 설비 필요성	신규 설비의 필요성, 현 상황의 문제점 등 상세히 기술
신청한 설비 사용 시 기대효과	기존 설비와의 차이점, 생산량, 매출, 품질개선 등을 구체적인 수치를 포함하여 기술
기존 설비			신청한 설비
지원기관		* 지자체, 후원기관(기업) 등 (자부담은 자부담으로 기입)	자부담 여부	여/부
구입시기		0000년 0월	구입시기(계획)	2023년 월
구입가격		원	판매가격	원
보유수량		개	필요수량	개
실사용 인원		명	실사용 인원(예상)	명
생산량		생산설비인 경우 작성	생산량	생산설비인 경우 작성
사용시간(횟수)			사용시간(횟수)
사용연한			사용연한
설치장소			설치장소
(사진 첨부 1)			(사진 첨부 1)
(사진 첨부 2)			(사진 첨부 2)
(사진 첨부 3)			(사진 첨부 3)

2. 상세내용 *순번대로 기재

첨부서류 1. 고유번호증(사업자등록증)

첨부서류 2. 장애인복지시설신고증

첨부서류 3. 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

장애인직업재활시설 기술 설비 지원사업 개인정보 수집·이용 동의서 한국타이어나눔재단 및 한국장애인직업재활시설협회에서 운영하는 본 지원사업은 「개인정보 보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적 외의 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다. 지원사업 운영을 위해 아래와 같이 동의를 받고자 하오니 읽어보시고 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다.
1. 작성 및 제출 내용 사실여부 동의
위 내용은 모두 사실에 근거하여 작성하였으며 작성한 내용과 제출한 서류에서 허위사실이 발견될 경우 향후 한국타이어나눔재단에서 진행하는 모든 지원사업의 대상에서 제외되는 것에 동의합니다.
동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
2. 지원금 외 초과비용 자부담 동의
정해진 지원금을 초과하는 비용은 기관 자부담이며 이에 동의합니다.
동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
3. 결과보고서 제출 동의
기술 설비 구입 및 설치 후 정해진 기한 내에 결과보고서를 제출합니다.
동의함 ( )				동의하지 않음 ( )
4. 개인정보 수집·이용 동의(「개인정보 보호법」 제 15조 및 22조에 따름)
① 개인정보 수집·이용 목적 : 한국타이어나눔재단과 한국장애인직업재활시설협회가 함께하는 ‘장애인 직업재활시설 기술 설비 지원사업’ 사업 운영 및 홍보 ② 개인정보 수집·이용 목적 : 지원사업 운영 및 한국타이어나눔재단 홍보 등의 업무 ③ 개인정보 이용 및 보유기간 : 5년 ④ 수집하는 개인정모 항목 : 담당자명, 담당자 연락처, 담당자 이메일주소, 후기 사진 ⑤ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 사업 지원이 어려울 수 있습니다.
동의함 ( )			동의하지 않음 ( )
2023년 10월 일	신청기관명				(인)	담당자	(인)

* 신청기관 (인)에는 직인을, 담당자 (인)에는 자필서명 또는 날인 필수

첨부서류 4. 재무제표(2020~2022) ※ 재무제표가 없는 경우 결산서

첨부서류 5. 견적서